ジェイアイ海外駐在員保険-121保険（Jiの海外旅行保険駐在員プラン）

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保険期間

（半角数字、2007年8月1日の場合2007/08/01） ～１年間

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フリガナ

（全角カナ）

お名前（英字）

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生年月日

年月日

性別

夫婦用契約をご
希望のの場合に
記入してください

配偶者のお名前	（漢字）
フリガナ	（全角カナ）
お名前（英字）	（半角英字）
生年月日	年月日

郵便番号

（半角数字、「-」を入れて） ※ 海外からのお申込みはできません

ご住所

ビル、マンション名まで正確に記入してください

住所（フリガナ）

漢字の部分のみで可

電話番号

（半角数字、「-」を入れて）固定電話をお持ちの場合は必須

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FAX番号

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主な旅行先国名

本土以外（ハワイ、グアム、香港など）は、地域名を記入

主な旅行目的

その他の場合は旅行目的を記入してください

職業・職務

旅行目的が商用の場合に記入してください

パスポート番号

（半角）

質問事項

現在、脳疾患、心臓疾患、ガンで医師の治療、診察、投薬を受けていますか？

はいの場合、病名

上記の病気以外で、現在、ケガや病気で医師の治療、診察、投薬を受けていますか？

傷病名

他に同種の保険契約(注）に加入されていますか？
（生命保険・共済・クレジットカード付帯保険等は除きます）

保険会社名
　　　　　　　　　保険種類死亡保険金額万円

過去３年以内に同種の保険契約（注）の保険金（５万円以上）を請求または受領したことがありますか？

保険会社名
　　　　　　　　　請求回数回　　合計金額円

※ 「はい」の場合は、右側に内容を記入してください。
（注）同種の保険契約とは海外旅行保険、国内旅行総合保険、旅行総合保険、普通傷害保険、家族
　　　傷害保険、交通事故傷害保険、所得補償保険、積立ファミリー交通傷害保険、学校旅行総合
　　　保険等をいいます。

アンケート

当サイトをどこでお知りになりましたか？
その他のサイト、その他、ご友人の紹介を選ばれた方は、サイト名、ご友人のお名前を記入してください。

補償についてのご質問、前回お問合せの有無などを記入してください

※ 旅行総合保険は、申込書を郵送させていただいてご契約いただきます。
　　また、保険料は銀行振込でお支払いただきます。

２００６年１０月１日改定

※ このページは、ファックスで海外旅行保険の見積依頼をしていただくためのページです。
　　入力後は、印刷して、にFAXで送信してください。
　　ご不明な点は、電話まで、お問い合せください。

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