東京海上日動海外旅行保険-121保険（家族契約セットプラン）

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（半角数字、「-」を入れて） ※ 海外からのお申込みはできません

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Eメールへのご連絡通知が必要な場合（任意）

保険タイプ

本人	ご家族の補償は本人と同額かそれ以下（例）本人３Ｍの場合、家族は３Ｍ・２Ｍ・１Ｍ
ご家族		お名前（英字）例） TOKAI TARO	続柄	性別	生年月日例） H5.01.01





※７名以上でご旅行の場合は、コメント欄へ必要事項をご記入下さい例）2K　TOKAI TARO　子　男　H5.01.01

出国予定日

（半角数字、2004年8月10日の場合2004/08/10）

帰国予定日

（半角数字、2005年8月9日の場合2005/08/9）
2004/08/10～2005/08/9の保険期間は１年です　　　　　→保険期間の設定方法

旅行目的

その他の場合は旅行目的を入力ください

渡航先の国名

　本土以外（ハワイ、グアム、香港など）は、地域名

渡航先での
宿泊先・住居

マンション・アパート	ホテル	社宅（会社所有・賃借のマンション含む）
ホームステイ	寮	その他
※利用するものすべてを選択してください複数選択した場合は具体的な計画をコメント欄にお書き下さい

就職先または
留学先学校名

（6か月以上のみ記入）

パスポート番号

（半角、6か月以上のみ記入）

質問事項

現在、病気またはケガなど、健康の異常がある方がいらっしゃいますか？
過去３年以内に同種の保険※の保険金（５万円以上）を請求または受領したことがある方がいらっしゃいますか？
他にも同種の保険※に入っている方がいらっしゃいますか？
※ 「はい」がひとつでもある方は、詳しい内容をコメント欄にお書き込みください。 ※ 「同種の保険」とは、海外旅行保険、普通傷害保険、家族傷害保険、交通事故傷害保険、　所得補償保険、積立ファミリー交通傷害保険、その他これらに類する保険をいい、生命保険　は除きます。

アンケート

当サイトをどこでお知りになりましたか？
その他のサイト、その他、ご友人の紹介を選ばれた方は、サイト名、ご友人のお名前をお書き込み下さい。

ここには、

ご予算
重視したい補償
補償についての質問
前回お問合せの有無
延長の可能性の有無
同伴される方の情報
現在の健康状態
至急電話がほしい

などを
記入してください

契約方法

※どちらの契約方法も、保険料は銀行振込でお支払いただきます。

２００５年１０月１日改定
２００５年９月３０日以前の内容はこちら

※ このページは、ファックスで海外旅行保険の見積依頼をしていただくためのページです。
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　　ご不明な点は、電話まで、お問い合せください。

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